南植年會火熱報名中！本次年會提供文獻導讀

 南植年會火熱報名中！本次年會提供文獻導讀，使與會者能更全面地了解這一領域的發展趨勢。如果看完還想知道更多植牙周圍組織相關知識的話，請記得按下報名連結喔！

日期：2023. 4/29-30 六日(實作課程於W六上午舉行，學術研討會於W六下午與W日上下午舉行)
地點：高雄醫學大學國研大樓B2_A廳與B2實作教室
報名連結 https://forms.gle/RJnLCt4y5PQG7tNG7

A New Definition of Attached Gingiva Around Teeth and Implants in Healthy and Diseased Sites 

作者：Dennis Tarnow, Mark Hochman, Stephen Chu, Paul Fletcher
出處：J Int J Periodontics Restorative Dent 2021 Jan-Feb;41(1):43-49.
導讀醫師：蕭博元醫師

  本篇文章為紐約哥倫比亞大學Dennis Tarnow學者及其團隊在2021年發表的文章。過去傳統的定義中attached gingiva (AG)是針對自然牙周圍的附連牙齦組織去探討。根據美國牙周病醫學會2012年的定義，attached gingiva (AG)定義為附著在牙齒及齒槽骨上的牙齦組織，範圍在游離牙齦溝(free gingiva groove)到黏膜牙齦交界(mucogingival junction, MGJ)處。 但此定義在臨床上存在著一些問題。 

問題一: 大部分的臨床醫師並不會利用游離牙齦溝(free gingiva groove)當參考點去計算附連牙齦的寬度，因為此特徵在臨床上並不容易辨識。大多牙醫師仍是利用計算角化牙齦寬度(keratinized tissue width)，減去以牙周探針測量的牙齦溝深度(sulcus depth)，來計算attached gingiva (AG)的寬度。

問題二: 此方法對於有牙周骨內缺損(intrabony defects)、或是黏膜牙齦交界(MGJ)在骨脊(bone crest)之上的自然牙或是植體周圍並不適用。

因此，本篇將重新以生物性寬度(biological width)相對骨脊分布位置作為分類依據，分成biological width分布於supra-crestal(part A)或sub-crestal(part B)兩大類。重新探討自然牙或植體周圍附連牙齦的各種情況、實際上attached gingiva(AG)該如何去計算與背後所代表的臨床意義。

此新分類將過去名詞定義中的模糊地帶，給予相對明確的詮釋，配合原文圖片的解說，對於附連牙齦的解剖構造能夠有較精確的理解，有助於臨床療計畫的擬定。

Peri-implant diseases: Current understanding and management 
Shayan Barootchi, Hom-Lay Wang 
Int J Oral Implantol 2021
導讀：蔡語庭

簡介：
植體周圍組織可分為軟組織(植體周圍粘膜)和硬組織(骨)。2017 World workshop提出的病例定義、診斷、患病率和目前處置的方案。

牙周和種植體周圍組織
Peri-implant粘膜會建立cuff-like barrier在植體周圍，黏接abutment表面。這些collagen fiber平行植體表面，由crestal bone level長出。細菌堆積在粘膜會產生發炎反應及加深的囊袋深度，對於牙菌斑的反應，發炎區域集中在軟組織marginal處。不同於自然牙，發炎浸潤會離骨頭很接近且能延伸到marrow space。
不同於牙周病，受到感染的植體發炎發展朝向根尖向，且未被collagen fibre包覆。存在有elastiase-producing cell表示較急性的發炎反應。在失敗的植體的組織切片中可觀察到，有較大範圍的結締組織含有發炎浸潤的plasma cells, lymphocytes和leukocytes，也因此能解釋為何在植體周圍炎會有較多的彈性蛋白酶。

診斷
根據2017 workshop分類，總共四種：植體周圍健康、植體周圍粘膜炎、植體周圍炎以及硬組織和軟組織缺陷。
植體周圍粘膜炎是一種可逆的發炎狀態，在沒有持續邊緣骨流失的情況下影響植體周圍軟組織。結締組織和進行性骨流失超出了最初的生物重塑，但是骨頭的流失與否是將植體周圍黏膜炎與周圍黏膜炎區鑑別診斷的關鍵。

植體周圍硬組織和軟組織缺陷是常見的發現，可導致併發症且降低survival rate，因此需要治療。手術創傷與這些情況有關。此篇重點關注種植體周圍疾病的不同狀態（健康、粘膜炎和種植體周圍炎）。區分骨整合階段發生的主要併發症(primary)與維護期間發生的繼發性併發症(secondary)至關重要。在繼發性並發症中，區分感染和生物力學並發症也很重要。特別是，在植體斷裂的不可逆情況下，這可能導致骨整合和implant mobility喪失，這可以透過植體表面周圍的X-ray上表現出來。

診斷流程
仔細檢查植體周圍組織很重要，因為患者通常不知道也可能不會經歷植體周圍疾病的症狀，例如植體mobility，直到為時已晚。在評估種植體周圍組織的健康狀況時，包括臨床、射線照相和可能的實驗室檢查。

臨床檢查
臨床檢查應重點關注植體周圍黏膜的健康狀況，以檢測水腫、增生或萎縮。也應該量化發炎狀態並關注出血、滲出或化膿的部位。探測出血 (BoP) 或探測後敏感表示有種植體周圍黏膜炎的情況。
植體周圍探測
探查可以評估和測量植體周圍 PD 和黏膜marginal crest的水平。應注意任何出血或化膿，並在可能的情況下與之前的記錄比較。儘管不同類型的探頭（鈦、塑料）是可用，用於天然牙齒的傳統牙周探針也可用於植體。雖然探測會導致種植體表面和交界上皮暫時分離，但已顯示在 5 天內會癒合。

重要的是要記住，植體周圍軟組織的性質會影響 PD 測量，特別是在probing阻力較小的部位。還應考慮植體組件（牙冠、支台等）的設計和種植體本身的位置，因為它們可能會妨礙準確探測並導致錯誤診斷。因此，診斷應建立在 BoP、PD 和邊緣骨丟失的貢獻基礎上。因此，為了做出正確的診斷，區分這方面很重要。相對於植體的探針，可能需要移除上部結構以準確評估種植體周圍的囊袋。尤其是在植體支持固定的患者中對於全牙弓修復物，應至少每年移除一次上部結構以獲得準確的探測測量值。

放射線檢查
X線檢查對於評估骨水平變化至關重要，這是區分植體周圍粘膜炎和植體周圍炎的主要因素。如果觀察到疾病的臨床症狀，應獲取X線片以驗證是否發生任何骨流失。X光片訊息應結合臨床措施確定植體周圍骨缺損的形態。在大多數情況下，僅2D的根尖片不能提供有關缺損形態的訊息。
Schwarz 等人首先描述植體周圍骨缺損的形態和形態，他們報告了兩個主要分類：一種是缺損具有明確定義的intrabony component，另一種是horizontal pattern。雖然他們的分類還有再細分，但他們提到在自然發生的植體周圍炎最常見的缺陷類型具有circumferential成分，在牙槽嵴的口腔或舌側沒有dehiscence type。
最近，Monje等人利用CBCT將種植體周圍炎缺損的形狀根據剩餘wall的數量和垂直骨喪失的範圍分為三大類。最常見的缺損形態是骨下二/三壁缺損，出現buccal dehisence，這與Schwarz等人的研究相反。未來non-invasive技術也可用於促進種植體周圍缺陷的準確識別。

實驗室檢查
細菌培養和DNA probes被用來驗證microflora。現今的文章強調分辨植體周圍病變的微生物群方面取得的進展(使用16S核糖體核糖核酸和下一代測序)，表明它們的微生物群與牙周炎的報告相似，而且健康種植體周圍部位的微生物群與部位的微生物群在所有分類水平上存在重大差異。常見的種類包括Bacteroidetes, Spirochetes, Synergistetes和Treponema。

盛行率
在文獻中，顯示植體周圍疾病的患病率有些多變且不穩定。對於病例定義有顯著差異，個別研究報告的種植體周圍黏膜炎患病率約為 20% 至 65%，植體周圍炎患病率為 1% 至 47%。 造成這些巨大差異的可能原因是不同的回診時間、修復體設計和supportive protocol、全身性疾病、檢查者偏差、缺乏校正，以及現在已知可能影響植體周圍組織的其他臨床因素(KT寬度, 植體位置等等)。
一項估計種植體周圍疾病患病率的systemic review也強調了這種高變異性。研究疾病定義的異質性增加了準確估算植體周圍疾病流行率的難度，獲得的百分比可能無法推廣到尋求植牙的群體的治療。不管確切的百分比是多少，重要的是要承認這些情況是這個時代的普遍現象，必須讓患者意識到它們發生的可能性以及預防它們的必要性。

發病機制、發病和進展模式
植體周圍黏膜炎也早於植體周圍炎。目前公認植體周圍粘膜炎和植體周圍炎是微生物引起的疾病，治療這兩種疾病的主要目的是消除種植體表面的biofilm。
關於植體周圍疾病的進展，Derks 等人基於大約 600 名隨機選擇的植體周圍炎患者得出結論，植體周圍炎以非線性、加速模式進展，並發現疾病發作發生在 3 年內。考慮到植體周圍疾病治療的不可預測性，更好地了解其發病機制和進展模式確實可以改善疾病管理。

風險因素和指標
2017 workshop提到1.缺乏角化黏膜 2.遺傳因素 3.過多的cement 4.鈦顆粒 5.咬合過載 6.全身狀況，需要進一步研究以確定它們在種植體周圍疾病進展或發病中的作用。吸煙被認為是植體周圍黏膜炎發展的風險指標，但目前沒有確鑿的證據確定。
Heitz-Mayfield 等人開發了種植體疾病風險評估 (IDRA) 來預測種植體周圍疾病的發展並評估種植體治療後個體患者的風險，設計一個多功能圖表，其中的向量基於現有的科學證據來對不同級別的風險（低、中、高）進行分類。 
IDRA 構建過程中考慮的八個因素1.牙周炎病史2.BoP 部位百分比3.PD ≥ 5 mm 的患病率4.患者年齡相關的骨質流失5.2017workshop分析的對牙周炎的易感性6.支持性牙周治療7.植體修復深度8.修復體相關因素。
然而，這種新工具的可預測性和普遍性還有待評估。

治療及處理方式
為治療植體周圍疾病而提出的治療方法主要基於治療牙周炎的現有證據。
消除種植體表面的感染是主要目標。對於種植體周圍炎，目標可以包括促進口腔衛生(resective approach)重建丟失的種植體周圍軟硬組織(regenerative)並實現骨再整合。

Peri-implant mucositis
治療種植體周圍黏膜炎的目的是透過去除種植體周圍恢復種植體周圍的健康，以非手術療法去除牙菌斑/結石和改善臨床降低 PD 和 BoP。為了實現這一目標，重要的是要考慮專業的維護療法和有效的口腔衛生指導。

專業OHI
根據患者的具體需求，在示範牙間刷、種植體專用牙線（例如超級牙線）和沖洗。RoosJansåker 等人：未常規植體支持治療的患者，種植體周圍黏膜炎的患病率為 48%，而一項 5 年的隨訪研究顯示，植體周圍黏膜炎的患病率僅為20%。每 3 到 6 個月進行一次專業清潔可以顯著降低種植體周圍疾病的發生率。

植體的restorative consideration
維持植體健康和適當治療種植體周圍粘膜炎需要良好的贗復物，以便維持衛生。 
1. 1. 接觸不足而無法正確清潔種植體組件（種植體、基台和牙冠）會導致持續炎症並危及健康的種植體
2. 2. Implant margin的位置：supragingival margin的植體在治療種植體周圍黏膜炎後的 PD 降低顯著更多。尤其是cement restoration 
3. 3. Implant mucosa tunnel: 因美學需求有些醫師將implant位置植入較深，結果在implant-restorative和軟組織邊緣之間形成了一條mucosa tunnel。 Chan 等人發現，該黏膜隧道的深度顯著影響種植體周圍黏膜炎的發作和消退。當mucosa tunnel ≤ 1 mm和mucosa tunnel ≥ 3 mm的implant即使完全消除biofilm仍呈現延遲和不完全消退的實驗性炎症

軟組織考量
2017 workshop得出的結論是，有些微證據表明角化黏膜寬度 (KMW) 相對於種植體健康和維護具有長期優勢。< 2 mm KMW 的部位通常發炎反應增加、plaque堆積、邊緣骨流失。
在植體部位進行軟組織移植可能會降低牙菌斑指數、牙齦指數和邊緣骨流失，與Thoma 等人的systemic review評價一致，證實使用FGG是增加種植體周圍 KMW 的最有效方法，可以顯著降低 PD、種植體周圍軟組織裂開和牙菌斑指數。
除了KTW之外，水平方向(soft tissue thickness)和垂直分量(supracrestal tissue height)也與種植體周圍的健康有關

植體周圍清創
有多種不同的方案來去除種植體表面包括chlorhexidine等輔助抗菌劑、局部或全身抗生素或益生菌，或使用空氣拋光裝置。只有有限的證據可用於促進這些方案的常規實施。

機械式debridement
機械清創包括植體表面，以及種植體頸部和基台。有許多不同類型的手動刮匙和與拋光儀器相結合的設備。從金屬到鈦或鈦合金、塑料、碳纖維或特氟隆塗層儀器。超聲波設備也可能有特殊的尖端，通常是etherketone-coated，或可專門用於implant的塑料套管。Lasers(包括photodynamic therapy)也已用於decontaminate受感染的種植體表面，特別是curette的輔助工具。美國牙周病學會最近systemic review的共識報告得出結論，輔助laser, photodynamic therapy，可能會使短期內增加 BoP 降低。
然而，雖然這些器械已在一定程度上被證明是有效的，但由於植體表面的性質和植體螺紋，完全消除植體周圍的biofilm仍然具有挑戰性。 由於植體周圍黏膜炎的治療著重於恢復植體周圍軟組織的健康，因此任何治療都應在癒合 6 週後進行重新評估。 

Peri-implantitis
當植體周圍的臨床發炎進展到支撐骨流失時，就會發生植體周圍炎。 此時產生的組織損傷是不可逆轉的，這代表僅去除細菌斑塊和消退炎症不會導致丟失的硬組織和軟組織的重建。 此外，由於種植體螺紋的暴露和如今“粗糙”的種植體表面，這種情況比種植體周圍粘膜炎更難處理。

非手術治療
儘管非手術治療可能會有所改善，特別是在早期或初始implantitis (bone loss < 25%)的情況下，但僅用非手術治療來治療種植體周圍炎是不充分且不可預測的。儘管如此，牙周炎的治療還是從非手術方法開始，並且建議通過一輪非手術治療來開始治療種植體周圍炎。這使臨床醫生能夠評估患者的依從性水平和種植體周圍組織的反應，減少組織發炎，並減少種植體表面的細菌負荷。可以使用鈦潔牙機或超聲波設備進行非手術治療。在手術干預之前，應讓軟組織癒合至少 6 週。與牙周病變不同，由於種植體周圍病變往往是circumferential的，因此臨床上應配備能夠接觸到需要治療的種植體整個周長的器械。
僅使用mechnical debridement治療植體周圍炎獲得的結果有限，因此已實施了額外的補救措施作為輔助療法，例如antimicrobial療法、laser甚至軟組織移植。然而，這些單獨的治療沒有手術干預通常被證明不足以解決疾病。

手術治療
與牙周治療一樣，手術干預的主要目的是為受感染的植體表面提供清創和去污途徑。 在此過程中，需要去除細菌生物膜和任何脫鈣沉積物，適當的implant detoxification對於達到目標至關重要。 許多儀器和技術已用於implant detoxification。 化學試劑（如檸檬酸、過氧化氫、抗菌劑和洗必泰）和機械儀器（激光、空氣研磨動力驅動儀器和鈦刷）都經過測試並顯示出一定的效果。

檸檬酸是植體表面解毒常用的化學試劑之一。儘管僅支持檸檬酸的研究在其治療種植體周圍炎的臨床應用方面受到限制，但它能夠減少鈦表面上積聚的微生物總量並為去除生物膜提供強大的去污能力。EDTA是另一種化學試劑，已在手術中用於condition植體表面。儘管在傳統臨床牙周病學中的療效在文獻中一直是一個頗具爭議的話題，但一些作者已將EDTA與CHX（24% EDTA 和 1% CHX gel，各 2 min）結合使用來消毒牙周組織。牙釉質基質衍生物 (EMD) 也已被使用和測試以促進癒合，並結合手術治療植體周圍炎。一篇EMD 癒合效果的隨機臨床試驗發現，影像學骨水平變化、缺損bone wall數量和厭氧微生物群都與 EMD 顯著相關，切3 年和 5 年追蹤還發現 EMD 與種植體存活相關。

Implantoplasty是另一種decontamination方法，通過使用鈦刷平滑和拋光種植體的粗糙表面來進行，這也使得其表面的plaque retain減少。有人擔心植體溫度升高、由於植體直徑變窄而導致強度降低以及鈦顆粒的釋放可能會導致植體周圍疾病的進展或發展。然而，在適當的噴水條件下，預計溫度只會略微升高。此外，只要注意避免植體厚度的不均勻減少，並仔細操作植體表面，植體斷裂、植體固定裝置的過度損壞和鈦顆粒釋放的風險就會顯著降低。在implantoplasty也可以使用屏障來減少鈦顆粒在周圍組織中的浸漬。單做Access flap only也是有一些缺點。

一項systemic review評估了 50 名患者 178 手術治療植體周圍炎缺損的長期結果。從長遠來看，手術治療是有效的，並且他們在non-modified surface的植體中獲得了更好的結果。 同一研究小組進行了一項RCT，評估 100 名接受手術治療的種植體周圍炎患者。 在四個治療組(1單獨手術治療、2手術治療加全身抗生素、3手術治療加antiseptics或4手術治療加全身抗生素和0.2% CHX)中，植體周圍炎的手術治療從長遠來看都有效，植體表面去污似乎是有益的，但全身性抗生素的使用卻沒有。

手術的主要目的是提供更多進入植體周圍缺損和表面的機會，以進行適當的去污和清創，但可以根據手術設計和治療的總體目標(切除與再生)使用不同的方法。在美學區以外的區域，或在兩壁缺損或晚期水平骨流失的情況下，可以採用切除方法和apical position flap來減少 PD 並改善自行維護的難度。 在anterior區域，implant expose是一個主要的美學問題，如果defect是contained並且其形態有利於再生，則可以考慮採用再生方法。

採用再生方法的決定取決於骨質流失的程度和隨後的缺損形態。在皮瓣翻開和肉芽組織去除後可清楚，在3- or 4-wall缺損的情況下，可以通過用骨移植材料移植骨下缺損並可能還用barrier membrane覆蓋它來嘗試再生。植體周圍炎再生治療的目的是減少 PD 並實現骨再生和種植體周圍附著，同時最大限度地減少粘膜退縮。人體研究中的re-entry已經驗證了獲得骨填充物的可行性。儘管缺損形態是一個需要考慮的關鍵因素，但對植體周圍缺損的治療不一定會導致疾病的完全根除或缺損的再生。最近一項針對單顆種植體骨下缺陷的再生治療的 10 年評估報告顯示，根據種植體類型，10 年的總生存率為 55-80%。

儘管可以使用submerged, non-submerged再生方法來治療種植體周圍骨流失，但在可行的情況下應考慮移除種植體上部結構。這有兩個重要目的：改善種植體周圍清創的assessibility，以及通過將implant submerge在更穩定的環境中達到primary closure。 採submerge方法，可使用不可吸收的膜，例如d-PTFE膜來覆蓋grafted sited。或者如果無法移除上部結構並且因此不能執行submerge方法時，可以使用可吸收的barrier membrane。

在非埋入式方法的情況下，骨再生主要限於骨下成分，在較小程度上僅限於骨上成分。 建議使用同種異體骨或自體和異種骨替代物的組合。一項比較兩種再生方法(浸沒式與非浸沒式)的動物研究發現，兩個治療組的臨床參數都有顯著改善。 然而，埋入式癒合組的種植體取得了更好的效果，並且更容易發生骨再整合。

最近一項為期 12 個月的隨機臨床試驗使用了兩種類型的可吸收膜(膠原膜與濃縮生長因子)，用於植體周圍炎的浸沒式再生方法。作者得出的結論是，儘管兩組在 6 個月時具有可比性，但分配到膠原膜的組在 12 個月的追蹤中獲得了更好的臨床和x ray結果，並發現年齡、牙周炎病史和植入位置是影響治療結果的誘發因素。
另一項評估與 6 個月內 143 顆植體周圍炎手術治療結果相關因素的研究發現，PD、種植體部位、化膿、植體周圍骨流失和表面上的plaque formation與手術結果。使用再生和切除方法治療的種植體周圍炎缺損手術的研究表明，治療時的 KMW不影響手術結果，而與baseline RBL的嚴重程度有影響。

結論
植體周圍黏膜炎是植體周圍黏膜的炎症性病變，沒有持續的邊緣骨流失。植體周圍炎是一種病理狀態，可發生在植體周圍的組織中，會伴隨周圍結締組織和支持骨的progressive loss。植體周圍黏膜炎主要是由種植體-黏膜界面的宿主-微生物平衡破壞引起的，通過適當的biofilm/palque control治療可能是可逆的，但植體周圍炎造成的損害是不可逆的。

針對植體周圍炎推薦的幾種治療方案，流失骨的完全再生仍然不可預測且不太可能。此外，對於植體周圍粘膜炎和植體周圍炎，炎症可能很難完全消退，尤其是在peri-implantitis的情況下。這一領域需要未來的研究和臨床進展。